Caisse nationale d’Assurance Maladie : de nombreux cas de fraude mis à nu

La fraude à l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) demeure un casse-tête pour les services techniques de la Caisse nationale d’Assurance Maladie (CANAM, notamment le service Juridique et Contentieux (SJC) et la Direction de l’Organisation et du Contrôle de la Qualité des Soins (DOCQS).

En lisant les rapports de missions fournis par lesdits services, nombreuses sont les prestations frauduleuses à être décelées au fil des pages. Entre autres : Le coût des prestations non conforme au tarif conventionnel ; les prestations non autorisées, les usurpations d’identité variées, la facturation des assurés fictifs, l’utilisation de numéros des assurés CMSS (fonctionnaire de l’Etat), au profit des assurés volontaires de l’INPS.

A titre d’exemple, une clinique médicale, située à Kalabancoro Adeken, a récemment été pris la main dans le sac. Dans cette structure, les médecins contrôleurs de la CANAM ont pu identifier des cas de fraude avérées d’un montant de 08 millions FCFA. Le médecin prescripteur s’adonnait à des prescriptions non conformes. Confondu, il a reconnu les faits et s’est engagé, à travers une décharge, à rembourser la somme indument perçue.

Outre ce cas, un technicien de santé dans une clinique à Bamako s’est adonné à la fraude en utilisant 317 feuilles de soins de malades qui n’ont jamais été consultés dans ladite structure. Il a été interpellé et a reconnu les faits.

Un infirmier à la retraite a eu comme mode opératoire de confectionner un cachet d’un médecin avec le consentement de ce dernier pour remplir les feuilles de soins d’assurés moyennant la modique somme de 1000 FCFA.

Le cas d’un prescripteur médical officiant dans un hôpital de la place est significatif. Se servant de l’AMO, il prescrit des médicaments antidépressifs à son jeune frère malade. En plus, il prenait des consommables chirurgicaux pour des parents qui doivent se faire opérer.

Ces cas de fraude à l’AMO sont légion. Les « coupables » sont confondus par les médecins contrôleurs de la CANAM. Tous, contre des décharges, s’engagent à rembourser dans la plupart des cas, et ils remboursent.

« Courant l’année 2020, la CANAM a eu à recouvrer plus de 50 millions de FCA. Toute cette somme a été payées par les prescripteurs, les prestataires et les assurés qui se sont adonnés à la fraude. Nous avons des médecins contrôleurs qui veillent. Si on te prend, tu payes », précise un médecin contrôleur de la CANAM.

En ce qui concerne les cas des médecins prescripteurs qui s’adonnent à la fraude, il va plus loin : « Nous avons suspendus un certain nombre d’entre eux pour faute lourde. La conséquence est que la CANAM informe l’INPS et la CMSS, par lettre, que tous supports, notamment les feuilles et d’examens portant cachet, signature et code prescripteur dudit praticien, doivent être systématiquement rejetés ».

A souligner que toutes les consommations des assurés sont vues et suivies par les médecins contrôleurs de la CANAM à travers les progiciels Esquif et Activ Premium.

A rappeler que la CANAM a élaboré un plan d’actions de lutte contre la fraude à l’assurance maladie. Il s’articule autour de la prévention, la détection et les poursuites des cas de fraudes.

SERCOM/CANAM